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お申込フォーム

下記フォームよりお申込みください。*がついている項目は必須項目です。

※第1回・第2回まとめてお申込された場合、コンビニ支払いとなります。
※第2回のみのお申込は、7月1日(火)から受付開始します。

自宅受験について
  • ・指定会場のほか、自宅でも受験いただけます。
  • ・自宅受験を希望の方は、試験会場欄で「自宅受験」を選択してお申込みください。
  • ・自宅受験の※資料は、試験日の2日前までにお申込み時にご登録の住所へ送付致します。
     (※実施マニュアルや注意事項、試験問題・解答用紙、模範解答など)

※お申込み後に2回受験料12,000円(税込)、 1回受験料6,000円(税込)をお支払いいただきます。

※西暦8桁(半角)で入力してください

年卒
※西暦4桁(半角)で入力してください
※高等学校卒業程度認定試験(大学検定)に合格された方は、合格された年をご入力ください

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様方
※固定電話もしくは携帯電話番号を入力してください
※連絡可能なメールアドレスを半角英数で入力してください。
※携帯アドレスを利用される場合「shidaimoshi@medical-labo.com」を受信できるように設定してください。
※確認のためにもう一度入力してください。
※資料のほか、受験に役立つ情報やイベントなどのご案内もお送りします。
※最寄りの校舎より、ご入力いただいたご住所にお送りします。
ご記入いただいた情報は、メディカルラボのプライバシーポリシーに従って取り扱います。
「プライバシーポリシー」 をお読みいただき、ご承知のうえ確認画面へお進みください。
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