お申込フォーム

下記フォームよりお申込ください。 [必須]がついている項目は必須項目です。

自宅受験をご希望の場合は、試験会場欄にて「自宅受験」を選択してください。
自宅受験の詳細は「試験詳細」をご確認ください。

お申込み後に受験料5,000円(税込)をお支払いいただきます

西暦8桁で入力してください
卒・学年
  • 西暦4桁で入力してください

高等学校卒業程度認定試験(大学検定)に合格された方は、卒・学年ともに入力の必要はありません

-
様方

固定電話もしくは携帯電話番号を入力してください
半角数字と「-(ハイフン)」を入れて入力してください

連絡可能なメールアドレスを半角英数で入力してください。

携帯アドレスを利用される場合「info-test@medical-labo.net」を受信できるように設定してください。

確認のためにもう一度入力してください。

資料のほか、受験に役立つ情報やイベントなどのご案内もお送りします。

最寄りの校舎より、ご入力いただいたご住所にお送りします。

ご記入いただいた情報は、メディカルラボのプライバシーポリシーに従って取り扱います。

プライバシーポリシー」をお読みいただき、ご承諾のうえ確認画面へお進みください。

特定商取引法に基づく表示