お申込フォーム

下記フォームよりお申込ください。 [必須]がついている項目は必須項目です。

※第1回・第2回まとめてお申込された場合、コンビニ支払いとなります。
※第2回のみのお申込は、7月3日(月)から受付開始します。

自宅受験をご希望の場合は、試験会場欄にて「自宅受験」を選択してください。
自宅受験の詳細は「試験詳細」をご確認ください。

お申込み後に2回受験料10,000円（税込）、1回受験料5,000円（税込）をお支払いいただきます

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卒・学年
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高等学校卒業程度認定試験（大学検定）に合格された方は、卒・学年ともに入力の必要はありません

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様方

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連絡可能なメールアドレスを半角英数で入力してください。

携帯アドレスを利用される場合「shidaimoshi@medical-labo.com」を受信できるように設定してください。

確認のためにもう一度入力してください。

資料のほか、受験に役立つ情報やイベントなどのご案内もお送りします。

最寄りの校舎より、ご入力いただいたご住所にお送りします。

ご記入いただいた情報は、メディカルラボのプライバシーポリシーに従って取り扱います。

「プライバシーポリシー」をお読みいただき、ご承諾のうえ確認画面へお進みください。


※「私立医学部模試をどうやってお知りになりましたか」の質問で、「学校の先生からの紹介」または「河合塾からの紹介」を選ばれた方へ

模試に付随して発生する情報(成績結果、受験番号、マイページID、パスワード等)は、「学校の先生からの紹介」を選択された方は在籍する高校に、「河合塾からの紹介」を選択された方は在籍する河合塾の校舎に開示させていただきます。あらかじめご了承ください。

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